慢性失血性贫血

基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血进展速度分急、慢性贫血；按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血；按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。临床上常从贫血发病的机制和病因分类：

贫血

1.红细胞生成减少性贫血

造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成，可形成红细胞生成减少性贫血。

（1）造血干祖细胞异常所致贫血

1）再生障碍性贫血（AA）?AA是一种骨髓造血功能衰竭症，与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。部分全血细胞减少症的发病机制与B细胞产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。

2）纯红细胞再生障碍贫血（PRCA）?PRCA是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond-Blackfan综合征，系遗传所致；后天性PRCA包括原发、继发两类。有学者发现部分原发性PRCA患者血清中有自身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感染相关型（细菌和病毒，如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型（如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等）以及急性再生障碍危象等。

3）先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）?CDA是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐性遗传型和显性遗传型。

4）造血系统恶性克隆性疾病?这些疾病中造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态造血，血细胞高增生，高凋亡，出现原位溶血；后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。

（2）造血微环境异常所致贫血?造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。

1）骨髓基质和基质细胞受损所致贫血?骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。

2）造血调节因子水平异常所致贫血?干细胞因子（SCF）、白细胞介素（IL）、粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、血小板生长因子（TGF）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN）等均具有正负调控造血的作用。肾功能不全、肝病、垂体或甲状腺功能低下等时产生EPO不足；肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因子如TNF、IFN、炎症因子等，均可导致慢性病性贫血（ACD）。

3）淋巴细胞功能亢进?AA、自身免疫性疾病、自身免疫溶血性贫血。

4）造血细胞凋亡亢进?骨髓增生异常综合征（MDS）、AA。

（3)造血原料不足或利用障碍所致贫血?造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。

1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血?由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。

2）缺铁和铁利用障碍性贫血?这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。

2.红细胞破坏过多性贫血

（1）红细胞自身异常?膜异常、酶异常、珠蛋白异常、血红素异常。

（2）红细胞周围环境异常?免疫性、血管性、溶血性贫血（HA）。

3.失血性贫血

根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。可分为出凝血性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等）所致和非出凝血性疾病（如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等）所致两类。

贫血原因主要分以下三种类型。失血急性失血如外伤、上消化道大出血、产后大出血等导致短时间内机体大量失血引起贫血。慢性失血如慢性消化性溃疡导致的持续少量的消化道出血、溃疡性结肠炎、女性月经过多等。红细胞生成减少造血原料缺乏影响红细胞生成，常见的如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等；造血功能缺陷如再生障碍性贫血等；还有白血病、恶性肿瘤骨髓转移等，造血功能受抑。红细胞破坏增多先天性红细胞异常或免疫、生物等因素等导致红细胞遭到破坏，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病和感染性溶血性疾病等。

贫血的病因，血液携氧能力下降的程度，血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统的代偿和耐受能力均会影响贫血的临床表现。最早出现的症状有头晕、乏力、困倦；而最常见、最突出的体征是面色苍白。症状的轻重取决于贫血的速度、贫血的程度和机体的代偿能力。

贫血患者多表现出乏力、心悸、头晕和口唇、甲床苍白等症状，具体根据贫血严重程度各有不同。一般表现贫血一旦发生，患者常有乏力、头晕、活动后心悸、胸闷、皮肤和甲床苍白、食欲减退等。苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现。贫血时机体通过神经体液调节进行有效血容量重新分配，相对次要脏器如皮肤、黏膜则供血减少；另外，由于单位容积血液内红细胞和血红蛋白含量减少，也会引起皮肤、黏膜颜色变淡。粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤、黏膜的另一类表现，可能还与贫血的原发病有关。溶血性贫血，特别是血管外溶血性贫血，可引起皮肤、黏膜黄染。神经系统症状头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等，乃是贫血缺氧导致神经组织损害所致常见的症状。小儿贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。消化系统症状贫血时消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，出现腹部胀满、食欲减低、大便规律和性状的改变等。长期慢性溶血可合并胆道结石和脾大。缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症。巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌等。呼吸循环系统症状贫血时红细胞内合成较多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），以降低血红蛋白对氧的亲和力，使氧解离曲线右移，组织获得更多的氧。气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。故轻度贫血无明显表现，仅活动后引起呼吸加快加深并有心悸、心率加快。贫血愈重，活动量愈大，症状愈明显。重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。长期贫血，心脏超负荷工作且供氧不足，会导致贫血性心脏病，此时不仅有心率变化，还可有心律失常和心功能不全。生殖系统症状血管外溶血出现无胆红素的高尿胆原尿；血管内溶血出现血红蛋白尿和含铁血黄素尿，重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、急性肾衰竭。长期贫血影响睾酮的分泌，减弱男性特征；对女性，因影响女性激素的分泌而导致月经异常，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。长期贫血会影响各内分泌腺体的功能和红细胞生成素的分泌。诊断贫血最主要的检查是血常规和骨髓检查。血常规血常规检查结果中，血红蛋白浓度降低和红细胞数量减少能直接诊断贫血，并可根据检查结果进一步寻找贫血原因。有无贫血及贫血严重程度，是否伴白细胞或血小板数量的变化。据红细胞参数，即平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）等可对贫血进行红细胞形态分类，为诊断提供相关线索。网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况；外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。骨髓检查对贫血鉴别诊断非常重要。骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨髓活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。骨髓检查对某些贫血，白血病，骨髓坏死、骨髓纤维化或大理石变，髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。必须注意骨髓取样的局限性，骨髓检查与血常规有矛盾时，应做多部位骨髓检查。其他检查

如缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；巨幼细胞贫血的血清叶酸和维生素B12水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发病检查；失血性贫血的原发病检查；溶血性贫血可发生游离血红蛋白增高、结合珠蛋白降低、血钾增高、间接胆红素增高等。有时还需进行红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆等检查；骨髓造血细胞的染色体、抗原表达、细胞周期、基因等检查；以及T细胞亚群及其分泌的因子或骨髓细胞自身抗体检查等。

医生诊断贫血，最主要依据发病原因和典型的临床表现，同时结合血常规检查结果综合判断。贫血患者多有基础病或出血等病史，如铁元素缺乏、外伤和胃肠道出血等。乏力、头晕、失眠和口唇甲床苍白等是贫血患者最常见的临床表现。血常规检查可见到血红蛋白浓度、红细胞数量等的减少。一般都以外周血血红蛋蛋白浓度为主要诊断标准。成年男性Hb低于120g/L，成年女性低于110g/L，妊娠女性低于100g/L即可诊断贫血。检查时特别注意：①发热，心率，呼吸频度；②有无营养不良，特殊面容，端坐呼吸，步态不稳等；③皮肤、黏膜有无苍白，黄疸，溃疡和瘀点，紫癜或瘀斑；毛发有无干燥、有无舌乳头萎缩、匙状甲、下肢有无凹陷性水肿等；④淋巴结有无肿大；⑤有无心界扩大，杂音等；⑥有无肝大，脾大或胆道炎症；⑦有无神经病理反射和深层感觉障碍等。一些疾病如甲状腺功能减退和晚期肿瘤、慢性肝炎、慢性肾炎、慢性心衰、缺氧等也会出现乏力、失眠和食欲减退等症状，但通过相关检查能比较容易作出鉴别，但不排除上述疾病后期并发贫血的情况。很多血液病也可发生贫血，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征，需要仔细鉴别这些疾病。当患者出现上述类似的症状时，应该尽早去医院接受检查和治疗，以免加重病情。

紧急情况下，重度贫血患者、老年或合并心肺功能不全的贫血患者应输红细胞，纠正贫血，改善体内缺氧状态。但是，输血只能是临时性治疗手段，多次输血可并发血色病，需去铁治疗。因此，寻找病因进行针对性治疗是最重要的。

通常情况下，贫血只是一个症状，不是一个单一疾病，因此，需要先确定背后的病因，才能进行有效治疗。急性大量失血患者应积极止血，同时迅速恢复血容量并输红细胞纠正贫血。营养性贫血，可以通过补充缺乏的营养物质进行治疗，如缺铁性贫血补铁及治疗导致缺铁的原发病；巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12。

非营养性贫血治疗则比较复杂。自身免疫性溶血性贫血采用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗为主。慢性再生障碍性贫血则以环孢素联合雄激素为主。例如范可尼贫血这样的遗传性贫血，可以采用造血干细胞移植进行治疗。

贫血患者的治疗最主要是积极治疗原发病，失血过多及病情严重者可考虑输红细胞治疗。原发病的治疗急性失血患者应积极止血，而后再进行相关治疗。缺铁性贫血则需要补铁，口服富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等亚铁制剂。自身免疫性溶血性贫血常采用糖皮质激素等治疗有一定疗效。遗传性贫血如范可尼贫血需要采取造血干细胞移植的方式。输红细胞治疗老年患者、病情较重者、短时间内失血量过多者，应输红细胞，改善缺氧状态。贫血患者若原发病未能根治，则长期伴随乏力、头晕、心悸和食欲减退等症状，给患者带来一定痛苦。一部分贫血目前缺乏合理、有效的治疗手段，仅能采取对症治疗，且容易反复发作，会造成患者心理负担，失去信心。长期贫血未得到改善的患者，可能造成器官、组织的损害，严重者出现不可逆的功能损伤。贫血患者经过病因治疗和输血等，均能一定程度改善症状。少数患者因治疗不及时或病情突然加重，可能造成组织和器官不可逆的损伤，甚至有生命危险。贫血的总体预后取决于原发病能否治愈或者病因能否去除。积极治疗肾病、消化系统疾病等，避免疾病进展发生贫血。养成良好生活习惯，适当运动，提高机体免疫力。保证营养摄入，饮食宜多样化，忌饮浓茶，预防发生营养性贫血。